Stoma Nedir?
Stoma, Yunancadan gelen ağız açıklık anlamını taşıyan bir kelimedir. Ancak tıp literatüründe stoma içi boş bir organın çeşitli nedenlerle batın duvarına ağızlaştırılması anlamına gelmektedir. Yer aldığı organın sonuna eklenen –stoma ekiyle birlikte kullanılır. Bu bölümde drenajdan daha çok, beslenme amacı ile mide ve jejunuma açılan gastrostomi ve jejunostomi ile seyrek olarak uygulanan özafagostomi tartışılmayacaktır. Benzer bir şekilde stoma bakımından çok ayrı özellikler göstermesi nedeniyle koledok t-tüp uygulamalarına değinilmeyecektir. Bu bölümde gastrointestinal sistemin alt bölümü olan barsak stomalarıyla ürolojik stomalar irdelenecektir.
Stoma Çeşitleri
Barsak stomaları (kolostomi-ileostomi)Üriner stoma (ürostomi):
1-Kolostomi
2-İleostomi
3-Ürostomi
1. Kolostomi
Kolostomi, kalın bağırsağın (kolonun) ameliyatla karın ön duvarına dikilerek dışarıya açılmasıdır (Şekil 1). Kolostominin temel görevi, dışkının bu yapay çıkış yoluyla stoma denen ağız kısmından dışarıya atılmasını sağlamaktır. Kolostomide özellikle bazı uygulamalar (örneğin Kock poşu) dışında anüsteki gibi sfinkter kası bulunmadığı için kolostomisi olan birey barsak hareketlerini ve dışkı boşaltımını kontrol edemez. Bu nedenle kolostomili kişiler dışkıyı toplamak amacıyla, kullanıp atılabilen veya boşaltılabilen bir torba (kolostomi torbası) kullanırlar. Kalın ta gaz oluşumu daha fazla olduğu için kolostomisi olan bireylerde bu torbaların filtreli olması uygundur.
2. İleostomi
İnce barsağın yaklaşık ortasından itibaren distalde kalan kısmı ileumdur. İleostomi, bu bölümdeki ince bağırsağın karın ön duvarına açılmasıdır. Değişik nedenlerle kalın ve rektumun ameliyatla tamamen alındığı ya da devre dışı bırakıldığında ileostomi açılır. İleostomisi olan kimselerde de, dışkı sfinkter kası olmadığından devamlı çıkar, kontrol edilemez. Kolostomili hastalarda olduğu gibi ileostomili olgularda da bu nedenle dışkıyı toplamak amacıyla, kullanıp atılabilen bir torba (ileostomi torbası) kullanılır. İleostomide dışkının sulu, normalden fazla ve yakıcı olduğu unutulmama, gerektiğinde bu özellik nedeniyle ek önlemler alınmalıdır.
3. Ürostomi
Ürostomi, idrar yollarının direkt veya indirek yolla karın duvarına ağızlaştırılmasıdır. Üreterler direk karın duvarına ağızlaştırılabilir (üreterostomi)veya ince bağırsağın ya da kalın bağırsağın bir parçası alınıp bu parça idrarın vücuttan atılmasında kanal olarak kullanılabilir. Cerrah bu parçanın bir ucunu kapatır, idrar borularını bunun içine yerleştirir, açık olan ucunu da karın duvarındaki kesiden dışarıya stoma olarak çıkartır (3). Bu parçaya ileal veya kolonik konduit denir.
2. STOMA AÇILMA ENDİKASYONLARI
Stoma temelde iki nedenle açılır. İlk olarak gastrointestinal sistemin son kısmında fonksiyonel veya yapısal yetersizlik olduğunda stoma açılması gerekebilir. Söz gelimi bu bölgede kanser veya daha önceki operasyonlara bağlı yapışıklıklar, anüs kaslarının yetersizliği (sfinkter sorunları), bu bölgede oluşan doğumsal problemler (Hirschsprung hastalığı, imperfore anüs), anorektal kanserler veya ülseratif kolit gibi nedenlerle kalın bağırsağın son kısmının çıkartılması gibi durumlarda stoma açılması uygun olabilir. İkinci neden ise bu bölgede yapılan bir anastomozun ( birleştirilmesi) veya bir hastalık nedeni ile koruyucu olarak olarak stoma açılmasıdır. Divertikülit veya kanser nedeniyle yapılan ameliyatlar, geniş perine yanıkları veya hidradenitis süpürativa gibi hastalıklardır. Rektovajinal veya kolovezikal radyasyon başta olmak üzere çeşitli nedenlere bağlı sorunlar bu duruma örnek teşkil ederler (8–11).
2.1 Ürostomi Endikasyonları
İdrarın oluşumunu ve dışarıya atılmasını sağlayan organlarla ilgili bir sorun olduğunda bu organların görevini yapmak için stoma açılır.
1-İdrarın akmasını engelleyen/zorlaştıran iyi ya da kötü huylu tümörler.
2-Mesanenin alınması.
3-İdrar yollarındaki daralma (stenoz).
4-Bir kaza sonucu olan yaralanmalar.
5-Doğuştan gelen (Sipina Bifida) veya hastalık sonucu ortaya çıkan sinir hasarları (9)
3. STOMANIN ÖZELLİKLERİ
1-Stomada sinir uçları bulunmadığı için ağrı, acı ve diğer duyular hissedilmez.
2-Stoma ıslak görünüşlü, pembe-parlak kırmızıya yakın renkte ağzımızın iç kısmına benzer görünümdedir. Ameliyat sırasında veya sonrasında yapılan manüplasyonlar nedeni ile ödemlidir. Daha sonra ödem geriler, stoma küçülmeye başlar ve bir yıl sonra gerçek kalıcı boyutunu alır.
3-Stoma temizliği sırasında sürtünme ile az miktarda bir kanama olabilir. Çünkü stoma mukoza yapısında olduğu için kılcal damarlar çok fazla bulunmaktadır. Ancak kanama fazla ve stomadan gelen içerik kanlı ise hasta doktoruna ulaşmalıdır.
4-Stoma çıktısı parastomal alandaki cilt ile temas etmemelidir. Dışkı ile temas eden deride tahriş olabilir (6).
4. ÖZELLİK ARZEDEN BİR STOMA OLMASI NEDENİ İLE ÜROSTOMİLİ HASTALARIN DİKKAT ETMESİ GEREKEN KONULAR ŞÖYLE SIRALANABİLİR:
1.Hasta rutin doktor kontrollerine mutlaka gitmeli.
2.Günde 2 lt su içmeli.
3.İdrar miktarında azalma olduğunda veya idrar rengi kırmızıya döndüğünde veya pembe kırmızımsı renkte olan stoma morumsu bir görünüm alırsa hekim haberdar edilmelidir.
4.Ürostomide idrar çıkışı daimi olduğu için stoma çevresi çok iyi kurulanmalı, adaptör kuru cilde yapıştırılmalıdır.
5.Cilt tahrişini önlemek için stoma çevresine pasta çok dikkatli uygulanmalı, stoma ile adaptör arasında cilt boşluğu kalmamalıdır. Eğer cilt boşluğu kalırsa stomadan cilde idrar sızar ve cilt tahriş olur (3).
5. STOMA BAKIMI
Stoma bakımı özel bir önem arz eder ve doğru uygulama yapılması hastada stoma problemlerini önler. Bu nedenle şu sırayla yapılan bakım uygun bir yaklaşım olabilir.
1-Gerekli malzemeler kolayca ulaşılabilecek bir yerde hazır bulundurulur. Bunlar ılık su, gazlı bez, tuvalet kâğıdı gibi temizlikte kullanılacak malzemeler, torba, adaptör, klemp, stoma pastası ve kirli torbasıdır.
2-Eller yıkanır. Kullanılmış torba yukarıdan aşağıya doğru çıkartılır ve kirli torbasına atılır.
3-Stoma çevresinin temizliği sabunlu ılık su ve duru su ile yapılır, silmek içinse gazlı bez veya tuvalet kâğıdı kullanılır, stoma çevresi tuvalet kâğıdı ile iyice kurulanır (Şekil 3). Stoma çevresi temiz, kuru ve yağsız olmalıdır.
4- Stoma çapı ölçülür.
5- İkili sistemlerde stoma çapına uygun olarak adaptör kesilir.
6- Stoma çevresine, adaptör ile stoma arasına sızıntıyı engellemesi için pasta uygulaması yapılır.
7-Torba aşağıdan yukarıya doğru yerleştirilir. Eğer boşaltmalı torba ise önceden klips ile alt kısmı kapatılmış olmalıdır.
8-Tekli torba sistemlerinde torbanın üzerindeki adaptör stoma çapına uygun olarak kesilir. Adaptörün açıklığı, stomayı içine alacak şekilde torba aşağıdan yukarıya doğru yerleştirilir. Eğer boşaltmalı torba ise önceden klips ile alt kısmı kapatılmış olmalıdır.
9-Adaptör ve torbalar uygulandıktan sonra açık olan kilit sistemi kapatılır.
10-Adaptörlü torba sisteminde adaptör cilt üzerinde 3–5 gün kalabilir.
Boşaltmalı torbalar 1/3’i doldukça boşaltılmalı ve uç kısmı yıkanıp temizlendikten sonra tekrar kapatılmalıdır. Torbanın her gün değiştirilmesi önerilir. Tek parça torbalar günlük değiştirilmelidir (3).
Stoma bakım uygulamaları öncelikle hemşire tarafından yapılmalı ve işlemler sırasında özellikle yüz mimiklerine dikkat edilerek tiksinme, iğrenme ifadesi takınılmamalıdır. Hastanın kendine güvenini yeniden kazanması ve yaşamını stoma ile sürdürmesine alışmasında bu çok önemlidir. Bakıma aile bireylerinden birinin katılımı da sağlanmalıdır (4).
Daha sonra torbanın boşaltılması, temizlik işlerinin kendisi tarafından yapılması öğretilmeli ve desteklenmelidir. Bu hastaların kendi bakımını yapabilmek ve mahremiyetini sürdürme olanağını sağlayarak bağımlılığını en aza indirmek, kendine güvenini yeniden kazanmasını sağlamak yaşamını torba ile sürdürmeyi öğrenmek ve kabullenmede yararlı olacaktır. Kendi bakım aktivitelerine üst düzeyde katılım, kendine acıma ve depresyona geçişi engelleyici geçerli yöntemdir (2).
6. STOMALI BİREYİN STOMATERAPİ ÜNİTESİNE VEYA DOKTORUNA BAŞVURMASI GEREKEN DURUMLAR
Stomalı hastalar stoma çevresini ve stoma gelen içeriğini sıklıkla takip etmelidir. Bu daha ciddi sorunların oluşmadan önlenmesinde yol gösterici olabilir. Stomalı hastanın şu durumlarda hekime başvurması önerilir.
1-Stomadan fazla miktarda kan gelmesi,
2-Uzun süreli, geçmeyen ishal ya da kabızlık olması,
3-Stoma aracılığı ile barsağın dışarıya fazla miktarda çıkması,
4-Stomanın karın içine kaçması,
5-Stomanın renginin koyulaşması ve tamamen koyu siyah renk alması,
6-Stoma çevresindeki deride, kızarıklık, nemlilik, deri yüzeyinin sıyrılması, döküntü ve renk değişikliği olması (7).
6.1. Deri Bakımı
Stomanın etrafında duyu sinirleri yoktur. Bu nedenle deri temizliği yapılırken hasta acı duymaz. Dışkıda bulunan bazı kimyasal maddeler cilt irritasyonuna neden olabileceği için deri bakımı önemlidir. Stoma küçük kan damarlarının fazla olması nedeni ile tuvalet kâğıdı ile silindiği zaman kanayabilir. Stoma ağzı çevresinde görülebilecek problemler; derinin tahriş olması, kullanılan torbalara bağlı allerjik reaksiyonlar, egzama gibi deri hastalıklarıdır. Bu durumlarda, ilk belirtiler genellikle kızarıklık ve isilik gibi kabartılardır. Uygun deri bakımı ile deri problemleri önlenebilir.
Deri problemlerini önlemek için aşağıda belirtilen uygulamaları yapılmalıdır.
Stoma çevresindeki derinin bakımı ılık su, yumuşak tuvalet
kâğıdı ya da gazlı bezle yapılmalıdır.
Torba çıkarıldıktan sonra stoma ve çevresi ılık su ile
temizlenmelidir.
Stoma ve çevresi silindikten sonra iyice kurulanmalı. Cildin
kuru olması cilt tahrişini önlemek ve adaptörün iyi yapışmasını sağlamak
açısından çok önemlidir. Bu uygulamalara rağmen deri problemleri gelişirse veya
mevcut problemler gerilemezse, bir stomaterapi ünitesine başvurmaları, size
önerilen tedavi ve bakım ürünleri kullanılması gerekebilir.
Ayrıca iki parçalı torbaların kullanılması deri problemlerini azaltabilir. Çünkü vücuda yapıştırılan parça (adaptör), tek parçalı torbalarda olduğu gibi, her torba değiştirildiğinde deriden çıkarılmayacağı için derinin tahrişini önler, dışkı veya idrarla temasını engeller (8)
Yeni doğan ve bebeklerde deri bakımı:
Yeni doğanlara torba takılırken, alkol bazlı ürünler gibi kan dolaşımı tarafından emilebilecek ürünleri kullanmaktan kaçınmak gerekir. Yeni doğanlarda torba seçiminde genel kural, test edilmiş, güvenli olduğu bilinen ürünlerin kullanılmasıdır. Stoma çevresindeki cilt zedelenmiş veya soyulmuşsa stoma bakım hemşiresine başvurulması gerekir. Bebeklerde pasta uygulaması yapılması gerekiyorsa, önce adaptör üzerine uygulanır. Adaptör alkol uçunca cilde yapıştırılmalı, altına stoma pudrası uygulanmalıdır (5).
7. SAĞLIKLI STOMA ELDE ETMEK İÇİN STOMA AÇILMA YERİNİN BELİRLENMESİ KRİTERLERİ
Stoma yerinin operasyon öncesinde belirlenmesi parastomal herni, striktür, deri lezyonları gibi komplikasyonların önlenmesi için hayati derecede sorumludur. Bunun için operasyondan önce hasta ayakta, oturarak ve yatarken muayene edilmeli ve olası stoma yerleri birden fazla alternatif bulunacak şekilde çizilmelidir. Çizim sırasında batında 4 kadranda belirleme yapılması operasyon sırasında olağan dışı bir durumla karşılaşılması durumunda bile barsağın batın duvarına rahatça getirilebilmesini kolaylaştırır. Çizim mutlaka ameliyathanede uygulanan antisepsi sırasında çıkmayan bir kalemle yapılmalıdır. Stoma yeri belirlerken şu özellikler gözönüne alınmalıdır:
Rektus kası ( tercihen 1/3 lateral kısmı) üzerinde olmalı,
İnsizyon yerine yakın olmamalı, (Şekil 2),
Daha önceki operasyon skarlarından uzak olmalı,
Göbek kıvrımlarının üzerinde olmamalı
Stoma hastanın görebileceği bir yerde, göbek tümseği üzerinde olmalı,
Kemik çıkıntısı üzerinde olmamalı (Şekil 3),
Stomanın kemer hizasında olmamasına özen gösterilmelidir.
Stomanın ameliyat öncesi dönemde belirlenmesi ve stoma eğitiminin verilmesi de sağlıklı bir stomanın devamını sağlayacaktır. Stomaterapist hastanın ameliyat önces, sonrası ve taburculuk aşamasında hasta ve yakınına eğitim verilmeli ve hastayı evde stomasına uyumda destekleyici bir rol oynamalıdır (1).
8. STOMA KOMPLİKASYONLARI
Tüm cerrahi prosedürlerde olduğu gibi stomalarda da bazı sorunlar oluşabilir. Bu sorunlar; fiziksel yapı (şişman hasta, daha önce operasyon geçirmesi nedeniyle batın duvarında insizyonların bulunması gibi), cerrahi yetersizlik, stoma yerinin ameliyat öncesi doğru belirlenmemesi, preoperatif ve postoperatif stomaterapi hemşiresinin takip eksikliği gibi nedenlerden kaynaklanabilir. Stoma komplikasyonları başlığı altında şu sorunlar sıralanabilir: Metabolik komplikasyonlar, deri problemleri, stoma iskemisi ve nekrozu, stoma retraksiyonu, parastomal infeksiyon, kanama, stomal stenoz, peristomal fistül, barsak tıkanması, stoma prolapsusu, parastomal herni, ayrışma, batın içine kaçma (8).
8.1. Metabolik Komplikasyonlar
Metabolik komplikasyonlar özellikle ileostomilerde daha fazla görülür. İnce ta problem yoksa ve rezeksiyon yapılmadı ise başlangıç günlerde ileostomiden 1–2 lt. sıvı çıkışı olur. Bu çıkış miktarı giderek azalır ve 500–800 mililitreye kadar düşer. İleostomilerde günde 60 mEq sodyum ve bir miktar potasyum kaybı olur. Bu nedenle erken dönemde önlem alınmalıdır, aksi halde hızlı bir dehidratasyon tablosu gelişebilir. Uzun süren dehidratasyon ve sodyum kaybı sonucu üriner sistem taşları oluşabilir. Bu tür komplikasyonları önlemek için su ve tuz tüketimi (alınmamasını gerektiren başka bir durum yoksa) artırılmalı, yeterli ve dengeli beslenmeye özen gösterilmelidir. Ekibimiz böyle hastalarda pratik bir çözüm olarak bir kontrendikasyon yoksa günde 1–2 şişe maden suyu içilmesini önermektedir. Yoğun egzersizler, uzun süreli diyare ve aşırı sıcak ortamda bulunmaktan kaçınmalıdır.
8.2. Deri Problemleri
Stomalı hastaların pek çoğunda cilt problemleri yaşanmaktadır. Polikliniğe başvuran hastaların dörtte üçü cilt problemleri ile gelmektedir. Deri çevresinde nemli kalmaya bağlı olarak soyulma, kızarıklık, allerjik reaksiyonlar (döküntü) renk değişikliği gibi durumlar oluşur. Bu gibi durumlarda stoma bakım hemşiresine başvurulmalıdır. Gerekirse stoma bakım hemşiresi hastanın primer hekimi ve dermatolog ile işbirligine geçer.
Deri problemlerine yol açan başlıca nedenler şu şekilde sıralanabilir:
1-Stomanın uygunsuz yere açılmış olması (insizyona yakın bir bölge, kemik çıkıntısı yanı ve cilt kıvrımı içi gibi) (Şekil 2, 3),
2-Kişide atipik egzama gibi deri hastalıklarının olması,
3-Allerjik bir yapıya sahip olması,
Deri tahrişini önlemek için; stoma çevresi tekniğe uygun şekilde temizlenmeli ve kurulanmalıdır. Stomanın çapına ve türüne uygun adaptör kullanılmalıdır. Yara oluşmuş ise stoma bakım hemşiresinin önerisi ile pudra, şeffaf tabaka oluşturan sprey ve yara örtüleri kullanılabilir (Şekil 4).
8.3. Stoma İskemisi ve Nekrozu
Genellikle uç stomalarda görülen, ameliyat sonrası erken dönemde ortaya çıkan bir komplikasyondur (Şekil 5). En başta gelen nedeni cerrahi teknik yetersizliği veya başka sorunlara ikincil olarak stomanın açıldığı bölgesinde kan dolaşımının azalmasıdır. İlk 24–72 saat içinde stomanın rengindeki değişim yakından izlenmelidir. Normalde stomalar ağız içi mukozası gibi pembe parlak ıslak görünüşlüdür ve çevresinde oluşan bir miktar renk değişikliği (morarma) çoğu kez önemli değildir. Ancak stoma tümüyle koyu siyah bir renge dönüşmüş ise acil revizyonu gerekir.
Başlıca nedenleri;
1-Bağırsağın iyi mobilize edilememesi sonucu ortaya çıkan basınç,
2-Stoma ödemliyken çevresine çok sıkı torba takılması,
3-Gergin dikişler,
4-Dar bir açıklıktan barsağın dışarıya çıkartılması,
5-Stoma segmentinin terminal kesiminin aşırı serbestleştirilmesi,
Stoma nekrozu riskini azaltmak için stoma çevresi yağlı dokunun aşırı diseksiyonundan kaçınılması, barsağın uygun çaptaki bir açıklıktan dışarıya alınması ve dikişlerin gergin olmaması gereklidir.
8.4. Stoma Retraksiyonu ve Batın İçine Kaçma
Stoma retraksiyonu stomanın geriye karın içine doğru kaçmasıdır. Kolostominin erken dönem komplikasyonlarının en önemlilerindendir (Şekil 6). Her türlü stomadan sonra oluşsa da genellikle transvers kolon stomaları ve terminal sigmoidostomilerde daha sık görülür. Görülme olasılığı % 1–8 arasında bildirilse de teknik özelliklere dikkat edilen uygulamalarda çok daha seyrek görülür (11). Tümüyle batın içine kaçan stomalar acil girişim gerektirir.
Nedenleri;
1-Kolonun yetersiz mobilizasyonu sonucu stoma üzerinde sürekli gerilme,
2-Stomanın cilde anastomozunun güvenli yapılmaması,
3-Bireyin ameliyattan sonra kilo alması,
4-Ameliyattan önce uygulanan radyoterapinin veya ameliyat sırasında uygulanan tekniğin mezenterinde kısalma oluşturması
Ameliyattan sonra risk altında olan hastalar yakın takibe alınmalı ve uygun diyetle hastanın kilo alması önlenmelidir.
8.5. Stoma Prolapsusu
Stomaların içinde özellikle saptırıcı stomalarda görülen bir komplikasyondur. Prolapsus barsağın stoma yoluyla dışarıya doğru aşırı derecede sarkmasıdır (Şekil 7). Görülme olasılığı % 5–14 arasındadır (11). Genellikle ameliyattan aylar sonra ortaya çıkan bir komplikasyondur ve kolostomilerde ileostomilere göre daha sık görülür.
Prolapsus nedenlerinin başlıcaları şunlardır:
1-Stomanın geniş bir açıklıktan yapılması
2-Stomanın karın duvarına iyi sabitlenememesi
3-Bebeklerde zayıf karın fasyası
4-Karın içi basıncının arttığı durumlar (ağır kaldırma, zorlayıcı egzersiz, öksürük, kabızlık).
Stoma prolapsusunda dışarı çıkan bölümü, stoma çevresinin kirlenmesine yol açar ve kolayca kanar. Eğer prolapsus çok fazla büyümüş ise, stoma torbasının yapışmasını engelliyor ve irrigasyon yapmak güçleşiyorsa cerrahi tedavi uygulanır. Ameliyatta stoma ciltten ayrılıp fazla barsak kısmı rezeke edildikten sonra yeni bir stoma oluşturulur. Ancak özellikle geçici olan stomalarda hastanın rahatsızlık derecesi göz ardı edilmeden, cerrahi müdahale stoma kapatılmasına kadar geciktirilerek konservatif yaklaşım önerilebilir. Tedavide çıkan kısmı küçük ise nazik bir manüplasyonla ve içeriye doğru hafif bir güç kullanarak elle yerine konur. Prolapsus tekarlayacağı için bu işlem hastaya da öğretilerek, gerektiğinde ellerine yağlı bir krem sürerek katmanları içeriye sokması sağlanabilir.
8.6. Parastomal Enfeksiyon
Ameliyat sonrası erken dönem komplikasyonlarındandır. Parastomal enfeksiyon ameliyat sonrası stoma çevresinde oluşan iltihaplanma demektir (Şekil 8). İltihaplanma, barsağın deriden ayrılmasına yol açar. Dışkının stoma çevresine bulaşmasını önleyen uygulamalarla enfeksiyon oranı azaltılmış olur.
Nedenleri:
1-Stomanın insizyona çok yakın olması,
2-Peristomal hematom,
3-İskemi,
4-Retraksiyon,
5-Barsak çıktısının parastomal alana bulaşması.
Bu enfeksiyonlar nekrotik dokuların temizlenmesi ile birlikte uygulanan alginatlı yara bakım ürünleri ile tedavi edebilirler. Enfeksiyon iyileştikten sonra stenoz ve retraksiyon gelişmemesi için önlem alınmalıdır. Bazı uygun olan vakalarda mukoza ve deri tek tek dikişlerle karşı karşıya dikilebilir.
8.7. Parastomal Herni
Kolostomilerin en sık rastlanan geç komplikasyonudur. Sıklığı %20’nin üzerine çıkabilmektedir. Parastomal herniler stomanın çevresinde oluşan fıtıklardır (11) (Şekil 9). Parastomal herni barsak tıkanıklığı ve strangülasyon ( düğümlenmesi) riski taşıdığı için önemlidir. Parastomal herni vakalarının çoğu transvers loop kolostomiyi takiben yaşlı kişilerde görülmektedir.
Nedenleri:
1–Barsağın dışarıya alınırken rektus kası içinden geçmemiş olması,
2-Yara yeri iyileşmesini geciktiren durumlar (yaşlılık, steroid tedavisi, Diabetes Mellitus, peristomal enfeksiyon, beslenme bozukluğu vb)
3-Kronik öksürük gibi nedenlerle karın içi basıncının artması,
4-Karın duvarının zayıf olması
5-Kilonun fazla olması,
6-Stomanın abdominal insizyondan açılması,
Herni gelişme riski olan hastalar yakın takibe alınmalıdır. Ayrıca herni gelişimini kolaylaştıran risk faktörleri azaltmak için önlemler alınmalıdır (üst solunum yolu enfeksiyonlarının önlenmesi, kronik öksürüğün tedavisi ve öksürürken stoma üzerindeki bölgenin elle tutularak desteklenmesi gibi).
8.8. Stomal stenoz
Genelde stomanın iç çapının daralması şeklinde görülür ve ameliyat sonrası geç dönem komplikasyonudur. Bu durumda stomadan dışkı gelmesi güçleşir ve ağrılı bir hal alabilir. İleri darlıklarda parmakla tuşe yapılması bile mümkün olmayabilir (Şekil 10). Darlık sadece cilt ve cilt altı seviyede olabileceği gibi karın duvarı seviyesinde de olabilmektedir.
Stomal stenozun nedenleri:
1-Parastomal bölgede gelişen enfeksiyon sonucu oluşan fibröz doku artışı
2-Stoma açıklığının dar oluşu ve iyi mobilize edilemeyen barsağın retraksiyonu
3-Stoma kenarlarının yetersiz beslenmesi sonucu gelişen retraksiyon ve çevresel bağ dokusu artışı.
4-Stomanın cilt kıvrımı üzerinde olmasıdır.
Öncelikli tedavi seçeneği son derece dikkatli yapılması gereken dilatasyonlardır. Dilatasyonla başarılı olunmadığı durumda stoma revizyonu yapılabilir. Bir başka tedavi yöntemi de stomanın 4–5 cm uzağından yapılan cilt insizyonları aracılığı ile peristomal cilde ve mukokütan hatta dokunmadan karın duvarındaki açıklığın genişletilmesidir.
8.9.Barsak Tıkanması
İleostomi yapılan hastalarda ince barsak seviyesinde tıkanıklık oldukça sık görülmektedir. (%20–30). Neden genellikle karın içi yapışıklıklar veya iç fıtıktır. Bunların dışında, tümörün tekrarlaması, dışkı sertleşmesi ve parastomal alanda ince barsakların sıkışması da tıkanmaya yol açabilir.
Stoma sonrası barsak tıkanıklığının takibi şu şekilde yapılır; hastalara nazogastrik sonda takılarak mide mayii boşaltılır, gerekli sıvı elektrolit replasmanı ve 24–48 saatlik takibe rağmen klinik ve radyolojik bulgularda düzelme olmadıysa cerrahi girişim gerekebilir. Özellikle kabuklu ve fazla posalı gıdaların tüketimine bağlı ortaya çıkan tıkanmalarda kolostomi irrigasyonu sorunu çözebilir.
8.10. Stomal Fistül
Stoma ile peristomal cilt arasında çeşitli düzeylerde fistül oluşabilmektedir. Stomal fistülün üç türü vardır.
1-Transstomal fistül: Genellikle ileostomilerde stoma bakımı sırasında meydana gelen travmalardan oluşur. Bu fistül cildin hemen yakınında stomanın son kısmında olan yapısal bir problemdir ve akıntı ile kendini gösterir. Genellikle bu bölgenin çıkartılması veya stomanın revizyonu gerekir.
2-Peristomal fistüller: Bağırsağı cilde tesbit eden dikişlerin derin geçilmesiyle oluşur. Bu fistül türünde bol miktarda barsak salgısı bulunur ve genellikle fistüle yol açan dikişlerin alınması ile sorun çözümlenir.
3-Visserokütonoz fistüller: Fasyaya ya da peritona konulan tesbit dikişinin barsak lümenine girecek şekilde konulması veya sonradan barsak lümenine yapışması ile oluşur. Fistül ağzından bol miktarda barsak içeriği gelir. Tedavisi cerrahidir. Fistüllü barsak kısmı çıkartılır ve stoma revizyonu yapılır.
Fistülden gelen akıntı peristomal alanda cilt sorunlarına yol açabilir bu durumda stoma torbasının cilde yapışması zorlaşabilir. Oluşan bir fistül peristomal enfeksiyona sebep olabilir. Bu nedenlerle stomal fistüllerin en kısa sürede tedavi edilmesi gereklidir
8.11. Kanama
Hastanın özellikle ameliyat sonrası erken dönemde kanama yönünden izlenmesi gerekir. Stoma temizliği sırasında silinirken bir miktar kanama olması normaldir. Fakat aşırı kanama olan stomalar daha ileri tetkiklerin yapılması için hekime yönlendirilerek takip altına alınmalıdır.
Nedenleri:
1-Erken ameliyat sonrası dönemde kanama kontrolünün iyi yapılmaması,
2-Travma (stomayı sert bir şekilde temizlemek)
3-Stomaya yerleştirilen torbanın çapının dar olması ve barsağın kenarlarına değmesi,
4-Stomaya bağlı diğer komplikasyon ve granüloma oluşumudur (8,11).
KARŞILAŞABİLECEĞİNİZ SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİMİZ
Ostomili hastalarımız fizyolojik, sosyal ve psikolojik olmak üzere pek çok problemle karşılaşabilmektedirler. Fizyolojik sorunlar arasında gaz ve koku oluşumu, dışkı sızıntısı, deri problemleri, yorgunluk, iştahsızlık, hazımsızlık, bulantı, ishal, kabızlık, ağrı yer almaktadır. Bunların içinde hastalar en fazla koku ve dışkı sızıntısından rahatsızlık duymaktadır. Ostomili hasta, gaz ve koku çıkması nedeniyle kendini toplumdan kısıtlama ve soyutlama eğilimine girebilir. Birçok hasta maalesef ameliyat öncesi yaptıkları sosyal aktiviteleri ameliyat sonrası yapmaktan vazgeçer. Ayrıca iş yaşantısı da olumsuz etkilenmekte ve ameliyat sonrası işi bırakma, çalışma saatlerini azaltma, iş veriminde azalma ve iş değiştirme görülebilmektedir.
Ostomili hastalarda fizyolojik ve sosyal sorunların yanı sıra psikolojik sorunlar da görülmektedir. Bunların arasında beden imgesinde değişme, depresyon, cinsel sorunlar vb. yer almaktadır. Ameliyat sonrasında hastaların stomaya uyumu uzun zaman alabilmektedir. Ostomili hasta kendini normal bir kişi olarak kabul etmeyebilir, işe yaramadığını ve artık normal bir yaşam sürdüremeyeceğini düşünebilir. Beden imgesinin değişmesi ile birlikte hasta, vücudunda olan değişikliği kabullenmez ve stomasını görmek istemez. Stomasının sızıntı ve kokuya neden olacağı korkusuyla insanlardan uzak durur, içe kapanır ve yalnız kalmak isteyebilir.
Oysa stomalı bireylerin karşılaştıkları bu sorunlar uygun bakım ile önemli ölçüde azaltılabilmekte ve hatta zamanla tamamen önlenebilmektedir.
STOMALI BİREYLERİN SORABİLECEĞİ SORULAR VE CEVAPLARI:
Soru 1: Hastalık öncesi yaptığım her şeyi yeniden yapabilir miyim?
Cevap 1: Ameliyattan bir süre sonra eski yaşamınıza dönebilirsiniz. Ağır kaldırma ve o bölgenize darbe alabileceğiniz sporlar haricinde sosyal aktivitelerinizi rahatlıkla gerçekleştirebilirsiniz.
Soru 2: Stoma dokunulduğu zaman acıtır mı? Stoma neden kırmızıdır?
Cevap 2: Sadece biraz baskı hissedersiniz; ancak acı duymazsınız. Bu kısımda sinir uçları bulunmadığından acıyı hissetmezsiniz. Sindirim sistemindeki iç hattın rengi kırmızı olduğundan bu bölge de kırmızı bir renktedir. Stoma her zaman kırmızı kalacaktır.
Soru 3: Dışkı rengi ne olmalıdır?
Cevap 3: İleostominin başında koyu yeşil ya da yeşilimsi bir kahverengi renk almaktadır. Gıda tüketmeye başladığınızda dışkının rengi kahverengiye dönüşmeye başlayacaktır. Bu arada yediklerinize bağlı olarak dışkıda ortaya çıkan renk değişikliği de normaldir.Örneğin demir takviyeli haplar dışkı rengini siyaha çevirecektir.
Soru 4: Dışkı genelde sıvıya yakın bir haldeyse, ishal olduğumu nasıl anlayacağım?
Cevap 4: Dışkı genel olarak sıvı bir haldedir. Ancak bu sıvıların derecesi arttığında veya ateş, kramp ve mide bulantısı gibi belirtiler meydana geldiğinde ishal olduğunuzu anlayabilirsiniz.
Soru 5: Stoma torbasını ne kadar sıklıkla boşaltmalıyım?
Cevap 5: Stoma torbanızı 1/3 ü dolduğunda boşaltın. Bu günde 5-7 kere olabilmektedir.
Soru 6 : Stoma torbasını nerede değiştirebilirim?
KAYNAKÇA
Akçam A. T. Alabaz Ö. Parsak C. K. Sakman G. Erkoçak E. Ü.
Stoma komplikasyonları. Ostomi dergisi, Ocak –Nisan 2005; 1: S7-S15
Aksoy G. Kanan N. Akyolcu N.Cerrahi hastalıkları
hemşireliği: Baskı 2. Eskişehir: Etam A.Ş Web ofset basım, Eylül: 1993.
Aydın H. Kement M. Stomalı Hastanın El Kitabı. Baskı 1.
İstanbul: Genel matbaa, 2007.
Dramalı A. Erdil F. Hatipoğlu S. ve ark. Cerrahi
hastalıkları hemşireliği el kitabı. Basım 1. İstanbul: Vehbi koç vakfı
yayınları, 1998.
Doughty D. Karadağ A. Pediatrik stomalar. Yüksek çıktılı
stomalar ve torba uygulamanın zor olduğu durumlar. Mart 2008; 1;1: S6–S7
Harputlu D,Eşrefgil G,Terzi C: İleostomi ile yaşamak: Dokuz
eylül üniversitesi uygulama ve araştırma hastanesi.
Harputlu D,Eşrefgil G,Terzi C: kolostomi ile yaşamak: Dokuz
eylül üniversitesi uygulama ve araştırma hastanesi.
Karadağ A. Menteş B. Ayaz S. ve ark: Kolostomili ve
ileostomili hastaların bakımına yönelik rehber kitap. Basım 1. Ankara: Ayhun
ofset baskı, 2003.
Ostomi hastaları bakım klavuzu:Convatec:ABristol-Mayers
SquibbCompany.
Yıldız T. Stomalı Hastalarda Hemşirelik Bakımı. İn: Erdost K
Ş, Çetinkale O(eds).Yara bakımı ve tedavisi. Aksu basım yayın: Hünkar ofset,
Kasım 2008: 31-35
Yamaner S.Stoma komplikasyonları ve bakımı. İn: Kalaycı G.(
ed) Genel cerrahi Cilt 2. Baskı 1.İstanbul: Nobel kitab evi, 1453–1470